共济失调毛细血管扩张症

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　　共济失调毛细血管扩张症(AT)是10岁以下小儿进行性共济失调最常见的原因之一。Svuaba和Henner(1926)首先报道。我国也有较多病例报道(张五昌等，1998)。本病与着色性干皮病 和Cockayne综合征同属于DNA修复缺陷病。本病的临床特点是进行性共济失调、免疫功能缺陷、眼结膜和皮肤毛细血管扩张以及肿瘤倾向。

　　【遗传】本病为常染色体隐性遗传，发病率约为1/40000～1/100000;基因携带频率约占人群的1%。突变基因位于染色体11q22-23(Gatti等，1988)，称为ATM基因。ATM已有一部分DNA被克隆，编码一个蛋白质，类似磷脂酰肌醇激酶。该酶参与有丝分裂信号转导、减数分裂重组及细胞周期的调节和DNA修复。故认为，ATM基因产物的功能之一是与DNA损伤的监测和修复系统有关，可以调节由DNA损伤所诱发的凋亡，而这种功能是通过激活神经酰胺合成酶来完成的(1999)。

　　【神经病理】进行性小脑变性主要表现为小脑皮质萎缩，浦肯野细胞和颗粒细胞脱失。脊髓后柱和脊髓小脑束也可见脱髓鞘病变。周围神经可有轻度轴突变性。脑内可见血管异常。

　　【病生理】本病是以DNA修复缺陷和组织分化异常为特点的多系统疾病。①正常人在放射或其他致突变物质引起DNA损伤后，可以通过切换或再合成而加以修复;而在AT病人，DNA修复机制有缺陷，成纤维细胞和淋巴细胞对离子化放射过敏，不能修复DNA损伤。②AT在保持基因组的完整性方面也有缺陷。染色体不稳定，易发生断裂和重。染色体内自发性重组率比正常人高30～200倍。多见染色体7和14号之间的易位。编码T细胞受体的基因部位也可见重排。③AT有明显免疫缺损，胸腺和各淋巴组织发育不良，细胞免疫和体液免疫缺陷的结果是反复感染。④血清α胎蛋白增高，β胎蛋白也增高。有些癌胚抗原也增高。提示肝脏及其他有关组织有成熟缺陷。尚不明这种异常与神经病理之间的关系。

　　【临床表现】起病多在生后12～14个月间，也可晚至6～7岁。小脑性共济失调开始于婴儿时，可见站立不稳，学步困难，步态摇摆。以后出现上肢共济失调，动作笨拙。

　　可见舞蹈手足徐动样动作。可有眼震。眼球运动性失用症被认为是AT的临床特征之一。肌张力低下，腱反射减低，全身肌肉力弱也很常见。毛细血管扩张可开始于2～3岁病儿，也可晚至7～10岁出现。最初见于眼结膜，逐渐延至面颊、鼻梁、耳、颈部等易暴露部位。易有毛发稀疏、皮下脂肪变薄、皮肤弹性消失等早老征。病儿生长迟缓、发育落后、矮小、营养不良。常见复发性呼吸道感染，咽、鼻、中耳、鼻窦以及肺部感染尤为多见。AT病儿开始时智力发育正常，以后出现进行性精神运动发育倒退。智力低下见于1/3病儿，可能与接受外界刺激较少有关。常见恶性肿瘤，如淋巴瘤、淋巴肉瘤、白血病、何杰金病等。也可见基底细胞癌及各型脑瘤。AT病人患肿瘤的危险性比同龄儿大40～100倍。有报道AT以淋巴瘤为首发症候者。AT杂合子的恶性肿瘤的发生率是正常人的3倍，最多见为乳腺瘤。此外，青春期AT病人约有50%出现特殊的糖尿病，糖耐受不良，血糖高，但无尿糖，对胰岛素不敏感。AT的病程是进行性的，婴幼儿起病，以后病情逐渐进展，到3～6岁之间病情平稳一段时间，6岁以后共济失调及其他症状明显加重，青春期以后恶化，需靠轮椅活动。

　　【实验室检查】95%的病儿血清α胎蛋白增高。有建议认为，对原因不明的持续性慢性共济失调的病儿应常规作α胎蛋白检查。细胞免疫缺陷常见于年长儿，其淋巴组织包括扁桃体和腺样体都发育不良，处于胚胎状态。体液免疫缺陷最明显。血清IgG和IgA减低。约70%～80%的病儿有IgA减低。IgG2和IgG4也减低。儿IgGl、IgG3、IgM则有增高倾向。IgE减低或消失见于80%～90%的病人。IgA缺乏常是由于合成障碍。但也可见抗IgA抗体。脑CT、MRI可见小脑萎缩。染色体易断裂现象已如上述。

　　【诊断和鉴别诊断】典型AT诊断不难。婴幼儿早期起病的共济失调症状往往误为脑性瘫痪。眼肌运动性失用症被认为是AT的特征性表现，眼肌无麻痹，但不能追随物体，不能固视，常被误为视觉丧失。此时需与AT样综合征鉴别。后者为常染色体隐性遗传病，基因位于9q34，特点是共济失调、眼球运动性失用和手足徐动，但免疫功能正常、无DNA修复缺陷，可以鉴别。总之，典型AT的特点是：①小儿的隐性遗传病;②进行性小脑性共济失调;③免疫缺陷，反复感染;④毛细血管扩张，呈弯曲网状;⑤有发生恶性肿瘤倾向;⑥对放射过敏;⑦血清α胎蛋白增高;③早老症状和内分泌紊乱。

　　【治疗】现对于神经系统变性尚无特异治疗。预防感染用丙种球蛋白，用抗生素治疗感染。减少放射检查。必要时做遗传咨询、先天性诊断和杂合子筛查。

　　【预后】本病影响寿命，常死于10～30岁间，死因为肺炎或癌症。

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