睡眠中呼吸暂停为何因

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　　阻塞件睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)是指在睡眠中，由于上呼吸道周期性完全或部分阻塞，从而出现呼吸暂停。常伴有二氧化碳储留和血氧饱和度下降。由于夜间睡眠质量较差，白天出现精神不振、过度睡意等症状。国外流行病学研究发现，OSAS的人群患病率为2%～5%。既往认为OSAS在儿童期罕见，但近年研究显示，儿童中习惯性打鼾的患病率高达7%～9%，OSAS的患病率也达2%左右。

　　【病理生理】阻塞性睡眠呼吸暂停综合征主要以呼吸道上部梗阻为特征。梗阻部位在后腭和舌后部较多，少数在喉咽部等区域，包括软腭与后咽壁之间的区域。每个患者的具体部位不同，由颅骨底部、下颌骨的大小和位置、咽后部的软结构决定睡眠中是否出现塌陷影响空气流动。另外，舌头大小和位置也影响声门部位的空气流动。鼾声通常是呼吸道上部软组织振动所致，一般是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征最早出现的症状。由于呼吸暂停而引起血液二氧化碳储留和氧气含量下降。患者通常从睡眠呼吸暂停中暂时醒来，伴随中枢神经系统唤醒和很响的鼻息声，同时有交感神经系统活动突然增强和血压突然升高的现象，患者在几阵深呼吸后，又入睡，再重复前面的过程。由于睡眠呼吸暂停一般仅持续几秒钟，患者通常没有意识到自己的唤醒。轻症患者的氧饱和度降低轻微;有些患者则较重，可低于60%，但在20秒内又恢复正常;个别严重病例氧饱和度整晚不能恢复。

　　【临床表现】本病最常见的症状包括：夜间呼吸暂停，频繁唤醒，鼾声如雷，呼吸费力。常伴有多汗、遗尿。白天昏昏欲睡，引起日间功能损害，例如不能进行正常的学习和生活。在成人，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征白天功能损害可由于睡眠限制或轮班工作而加重。

　　与阻塞性睡眠呼吸暂停综合征有关的症状有：

　　① 昏昏欲睡或疲劳(至少中等严重程度)，部分可因此引发事故或伤害;

　　② 睡眠时习惯性打鼾，可以观察到睡眠呼吸暂停的症状，夜间有窒息或呼吸困难，成人可有心绞痛、心肌梗塞或中风;

　　③夜间频繁唤醒，睡眠不安宁;

　　④醒来时常有头痛、注意力不能集中或持久，成人可伴发抑郁;

　　⑤ 儿童患者曾见生长发育障碍，身高、体重多低下。

　　夜间睡觉打鼾是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的一个特征性标志，但不是特有的症状。如果鼾声非常大，则提示可能是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的表现。但也有些严重的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者并没有严重的鼾声，临床医务人员和患者家属应提高警惕，及早识别这种障碍。

　　疲劳和过度睡意是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者在白天两个最常见的症状。睡意可以是轻微的，如下午出现嗜睡;症状严重时可以在吃饭或讲话时迅速入睡。一般情况下，患者在饭后或看电视时感觉到睡意是不正常的，这种情况通常表明有睡眠剥夺现象，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征是其中原因之一。有些患者在驾驶汽车时出现睡意，有时这种症状是轻微的，患者不易察觉到。患者有时难以区别睡意和疲劳，有些阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者因此长期被诊断为慢性疲劳或神经衰弱而没有得到及时治疗。

　　患者可能在做需要注意力集中、记忆力、判断能力或灵巧手工方面出现问题，严重的患者可能因此而影响工作、学习和生活。有些患者可能出现个性和情绪改变，如攻击性、激越、焦虑或抑郁等，结果可能影响患者的家庭和社会生活。半数患者早上起床后头痛或夜间头痛，头痛可以持续1～2小时，部分患者需长期服用镇痛药物。

　　儿童OSAS患者在病因、临床表现及治疗等方面与成人有所不同。

　　儿童和成人OSAS的比较

　　一般特征 儿童 成人

　　年龄 高峰2～6y 中老年多见

　　性别 男女相等 男性多见

　　腺样体扁桃体肥大 常见 少见

　　基础疾病 颅面部畸形,肥胖 肥胖

　　多导睡眠描记

　　呼吸梗阻 周期性梗阻,或持续性梗阻性低通气 周期性梗阻低通气

　　睡眠结构 正常 NREM4期和REM睡眠减+

　　(每次呼吸暂停缓解后)并发症

　　精神行为 多动,发育迟缓 认知障碍,警醒度下降

　　白天睡眠增多 轻 重

　　心血管病 肺心病 心律失常,肺心病,高血压

　　【诊断】根据临床特点可以作出阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的初步临床诊断。晚上睡觉打鼾是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的一个特征性标志，但如果有以下一些附加症状或危险因素存在，则诊断阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的可能性增加：①下领骨发育不良，扁桃体肥大，或其他上呼吸道异常;②肥胖或生长发育障碍;③患有高血压;④白天嗜睡;⑤睡眠不安宁。本病的确切诊断还要依靠睡眠研究。

　　对于怀疑为睡眠呼吸障碍的患者应该做全夜完整的睡眠脑电图检查。除了EOG、EMG、呼吸描记等睡眠参数外，还应进行血氧和呼出气C02监测以了解患者睡眠期血氧饱和度和呼气末C02的变化。如监测到频繁呼吸暂停(>1次/h)，伴有氧饱和度下降和呼末C02增高，则可明确诊断。

　　【治疗】

　　1.治疗原则 对夜间睡觉有鼾声但没有白天嗜睡症状或其他严重症状的患者，可采用以下措施：治疗可能存在的基础疾病，如甲状腺功能低下、鼻腔的阻塞、扁桃体或腺样体肿大等;教育患者尽可能改善睡眠质量;保证睡眠规律。如果患者采用以上的措施没有减少鼾声，应让患者接受进一步治疗，如用牙科器械、外鼻道扩张器等来治疗鼾声。

　　对于重症患者，上述措施疗效不显著时，可采用特殊的治疗措施，如CPAP。

　　2.治疗方案与目标 治疗阻塞性睡眠呼吸暂停要根据病情的严重程度来决定治疗目标和方案。

　　OSAS的治疗目标和方案

　　病情 　　　　　　治疗目标与方案

　　轻度 　　保持睡眠卫生、减轻体重、锻炼身体等，每年评定进展

　　中度 　　保持睡眠卫生、减轻体重、锻炼身体等，每月评定进展，

　　决定下一步治疗

　　重度 　　特殊治疗加上保持睡眠卫生、减轻体重、锻炼身体等

　　3.特殊治疗 治疗不同程度阻塞性睡眠呼吸暂停公认的有效措施是鼻部持续性正压呼吸疗法(CPAP)，是治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征最有效的方法。

　　其他可选择的方法包括牙科器械，鼻中隔手术，悬雍垂软腭成形术等。

　　儿童患者一般病情较轻，或有明确基础疾病。一般经过去除基础疾病(如扁桃体、腺样体切除)或其他保守治疗，病情可获缓解。大多不需要进行CPAP治疗或悬雍垂软腭成形术等特殊治疗。

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