小儿脑瘫胎儿期因素

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　　一、遗传因素

　　多数脑瘫病例为非遗传因素所致，但是某些类型脑瘫有遗传倾向。关于遗传因素在脑瘫病因中所占的比例问题，自从Little和Freud时代就争论不休，至今仍然没有确切答案。

　　非痉挛性脑瘫约占脑瘫的15%且具有遗传倾向的可能性最大。三分之一的共济失调型脑瘫可能是常染色体隐性遗传，尤其是对伴有智力障碍者。痉挛性双瘫和四肢瘫患儿的家族成员有10%的再发危险性，症状对称者危险性更大并且大多数是常染色体隐性遗传。手足徐动型和肌张力低下型脑瘫的再发危险性不清楚。先天性氨基酸和有机酸代谢异常者罹患脑瘫的危险性明显增加。例如，高血氨昏迷恢复后尿素循环仍异常者可能易患痉挛性四肢瘫;有I型戊二酸血症者易患锥体外束型脑瘫。一般受累家庭再发脑瘫的危险性约为10%。家中若有智力低下患者，发生脑瘫的危险性增加到了5倍。同时，低家庭收入及经产妇也都是小儿脑瘫的重要危险因素。

　　我们观察到家族中有脑瘫患者、有智力低下患者或父母亲是三代之内的近亲时发生脑瘫的危险性为5倍以上，甚至十几倍，这提示遗传因素是胎儿期或胎儿前期很重要的危险因素。

　　二、母亲因素

　　(一)社会阶层

　　有关社会阶层与脑瘫关系的研究不多且结果不一致。Dowding VM等根据母亲职业将社会阶层分为如下五级：①各级专业技术人员;②其他非体力工作人员;③技术性体力工作者;④体力工作者(含半技术性体力工作者);⑤未婚者。军人、失业者和职业不详者归一类，不列人分析。结果显示痉挛性偏瘫和双瘫的患病率随着社会阶层下降而上升，尤其是痉挛性双瘫;而其他类型的脑瘫与社会阶层之间不存在这种关联;对于低出生体重儿，当调整体重以后脑瘫患病率与社会阶层之间没有显著关联，而对于正常出生体重儿(>2500g)则不然，上述关联依然存在。

　　我国江苏省脑瘫研究资料显示，家庭年人均收入低者发生脑瘫的危险性将增加至2～4倍。

　　(二)暴露于环境有害物质

　　孕妇暴露于原子弹爆炸后的放射线可以导致小头畸形、智力障碍和脑瘫。在妊娠中期，对骨盆肿瘤进行放射治疗也可以产生同样效果。在日本由于工业废物污染，龟肉食品中含有甲基汞(Methvlmercury)，在孕期食用这种食品可以引起痉挛性四肢瘫;在伊拉克食用受杀真菌剂污染的面包也可以产生同样效果。

　　(三)宫内感染

　　各种病原体包括细菌、病毒、原虫、支原体及真菌等，均可通过不同途径感染宫内胎儿。其途径有上行和经胎盘两种。正常孕妇的阴道和宫颈内有大量的细菌，包括某些条件致病菌。在孕妇发生泌尿道或生殖道感染时，可上行感染胎儿;一些病毒如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等，也可发生上行性感染;一旦胎膜破裂宫内感染则更容易发生。不同的病原体穿过胎盘的能力不同。大多数病毒很容易穿过胎盘，孕妇感染的病毒可经胎盘通过血行使胎儿感染。而如梅毒螺旋体以及李斯特菌等细菌在妊娠晚期很难穿过胎盘。胎儿宫内感染的结局与病原体的特性、感染的程度、时间等因素有关，可分别造成流产、先天畸形、发育迟缓及新生儿疾病等。

　　宫内弓形体感染和病毒感染如风疹病毒、巨细胞病毒感染，能够导致中枢神经系统损伤引起脑瘫。最常见的是痉挛性四肢瘫。由于风疹病毒疫苗的研制和使用，巨细胞病毒感染成为最常见的病毒感染。在所有感染者中，约10%的小儿罹患脑瘫，尤其是在伴有脑积水时。

　　江苏脑瘫病例对照研究结果提示孕早期感染可使所生婴儿发生脑瘫的可能性增加。

　　(四)其他因素

　　高龄孕妇;孕妇患有慢性疾病如甲状腺功能亢进、癫痫、心脏病、糖尿病等;孕妇服用孕酮、雌激素等药物;孕妇的既往孕产史如高产次、高孕次、死胎死产史、早产史、流产史等;孕妇具有不利于健康的生活方式如吸毒、酗酒等均为脑瘫的危险因素。

　　有报道胎儿酒精综合征可能与脑瘫有关。在瑞典，母亲是慢性嗜酒者的48例小儿中有偏瘫一例、共济失调3例。

　　妊娠高血压综合征(简称妊高征)是妊娠期特有而又常见的一种疾病，多发生在妊娠20周以后，以高血压、水肿、蛋白尿三大症状为主要表现;严重时可出现抽搐、昏迷及心、肾功能衰竭等，而导致母婴死亡。至今妊高征仍是我国孕产妇死亡的一个主要原因，也是围产儿死亡的主要原因。国内外有关其发病率的报道各不相同。国外报道初产妇中的发病率为10%～26%;经产妇中为5%～15%。我国在1984年4月至1986年3月，全国妊高征防治科研协作组对230余万人群中的4。8万孕产妇进行了调查，妊高征的发病率为10。32%。由于全身的小动脉痉挛是妊高征的基本病变，子宫胎盘血管痉挛引起胎盘供血不足，胎盘的血流量可减少40%～60%;胎盘供血不足造成胎盘功能衰退，影响对胎儿的营养和氧的供应，妨碍胎儿的正常发育并造成损伤。常发生早产、宫内发育迟缓、宫内窘迫或新生儿窒息等情况;同样也使发生脑瘫的危险性增加。

　　北京医科大学的资料显示，妊娠高血压综合征、母亲孕早期高温工作环境、母亲孕期阴道出血、经产妇、孕期服用药物、丈夫同室吸烟、母亲孕期营养、母亲孕期产前检查次数等均为脑瘫的高危因素，相对危险度分别为2至6不等。

　　三、胎儿因素

　　相当一部分脑瘫病例的危险因素归因于胎儿胎盘因素如胎儿脑畸形、多胎妊娠、胎儿宫内生长迟缓等。

　　(一)脑畸形

　　神经系统的胚胎发育分为神经胚形成(属背面诱导发生、形成并关闭神经管)、前脑形成(属腹面诱导发生)、组织发生(包括神经元增殖和移行)等3期。在这3期发育过程中，由于多因素影响可产生不同的神经系统先天畸形。

　　在产时和新生儿早期没有不利因素的脑瘫患儿中发现有脑裂、巨脑回等。这可能是在主要的脑结构发育完成后，又出现了脑血管异常或导致脑部缺血的不利因素所致。脑畸形引起的脑瘫，多数为痉挛性四肢瘫，脑部成像表现有：无脑回、巨脑回、无胼胝体、多小脑回、灰质异位及脑裂畸形。

　　我国一项以社区为基础的儿童脑瘫调查中，有28。4%颅脑CT片显示先天性脑部畸形的影像改变，主要表现为脑裂畸形、Dandy-Walker畸形、透明隔腔形成、髓帆间腔形成、巨脑回畸形及胼胝体缺如等。

　　(二)多胎妊娠

　　一次妊娠有两个或两个以上胎儿时，为多胎妊娠。多胎妊娠以双胎妊娠最为多见。Hellin根据大量的统计资料推算出，双胎的发生率为每80例妊娠中有1例;3胎为每6400例妊娠中有l例;4胎为每512000例妊娠中有l例。根据对我国15个医院住院分娩的统计，双胎与单胎之比为l：66。多胎妊娠的发生与多方面的因素有关。如多胎妊娠的发生有一定的家族倾向。孕妇的胎次愈多、年龄愈大，发生多胎妊娠的机会也愈多。此外现还认为和某些环境因素以及孕妇体内的性激素水平有关。近年来由于克罗米芬、绒毛膜促性腺激素等促排卵药物的应用，　　多胎妊娠的发生率有明显的增加。

　　多胎妊娠无论在妊娠期或分娩期，并发症均比单胎妊娠时要多。如因子宫过度膨大，容易发生胎膜早破和早产。双胎妊娠的平均妊娠期为260d(37周)，22%的妊娠期小于35周。多胎妊娠的胎儿常是低出生体重儿，其原因以胎儿生长迟缓和早产为主。双胎妊娠时妊高征的发生率是单胎妊娠的3～5倍。羊水过多、产前出血、产程延长、手术产、先天畸形等均增加。因此围产儿死亡率成倍地增长，出生后的婴儿发生脑瘫的危险性也增加。据报道。双胎妊娠发生脑瘫的危险比单胎妊娠时高5～8倍，三胎妊娠则高17～47倍。又有报道，双胎儿中发生脑瘫的危险是1。5%，三胎是8%，四胎接近50%。单卵双胎因两者胎盘血管相通，形成输血综合征，胎死宫内的发生率高于双卵双胎，而存活者易发生脑瘫。

　　(三)胎儿发育迟缓

　　出生体重小于相同胎龄儿出生体重第十百分位数的儿童为胎儿发育迟缓，其发生率为3%～10%，其围产儿死亡率是正常体重儿的4～6倍，即使存活到儿童期也有可能出现智力和运动的发育障碍。出生体重小于第三百分位数的儿童罹患脑瘫的危险性是对照儿童的6。5倍(95%可信限：4。2～11。0)。我国江苏的研究结果显示胎儿发育迟缓的相对危险度为38。1(95%可信限：3。4～426。3)。胎儿宫内生长受到损害可能是脑损伤的早期征兆或是孕期其他不利因素的结局。

　　(四)其他

　　一般能够严重影响对胎儿供血、供氧的因素都可视为脑瘫的危险因素。常见者如胎盘早剥、胎盘功能不良、脐带绕颈、胎儿宫内窘迫等。

　　胎儿在宫内由于缺氧所造成的病理现象为胎儿宫内窘迫。胎儿宫内窘迫可发生在孕期，也可发生在临产和分娩过程中。临产和分娩过程中的胎儿宫内窘迫可以是孕期时的延续和加重。近年来的一些研究表明，约1/3的死产及早期新生儿疾患与胎儿宫内乏氧有关，有将近20%～40%的脑瘫是由宫内乏氧造成。

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