小儿脑瘫出生时危险因素

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　　出生时的危险因素主要包括缺氧窒息及机械损伤两大类。

　　一、新生儿窒息

　　新生儿窒息是由于新生儿刚出生时未能建立有效的自主呼吸，发生呼吸衰竭，临床表现为肤色青紫或苍白、心率减慢、反射减弱或消失、肌张力低下、呼吸慢而不规则或停止。窒息为新生儿最常见的症状，也是新生儿的主要死亡原因。近年国内有关报道，其发生率多数占活产数的5%～10%。有的高达20%以上，病死率要占活产新生儿死亡的30%左右。幸存者常合并缺氧缺血性脑病和颅内出血，并遗留智力或运动发育障碍等后遗症。

　　凡是使血氧浓度降低的任何因素都可引起窒息，各种影响母体与胎儿间血液循环气体交换的原因，都会造成胎儿窘迫。它可出现于妊娠期，但绝大多数出现在产程开始后，如缺氧严重而发生较早，则可死于宫内。如果缺氧发生在产程中，使胎儿血液中的二氧化碳刺激呼吸中枢，以致早期发生强烈呼吸动作，喉括约肌失去屏障功能而吸人大量羊水，则成为产时窒息或转成为娩出后的新生儿窒息，假使胎儿呼吸中枢已告麻痹，则娩出的新生儿即无呼吸。引起新生儿窒息的因素很多，例如妊娠高血压综合征(妊高征)、先兆子痫、子痫、急性失血、严重贫血、心脏病、急性传染病、肺结核等。母亲血液含氧量减低而影响胎儿;多胎、羊水过多使子宫过度膨胀，或胎盘早期剥离、前置胎盘、胎盘功能不足等均影响胎盘间的血循环。脐带绕颈、打结或脐带脱垂使脐带血流中断，产程延长，产力异常，羊膜早破，头盆不称，各种手术产如产钳、臀位产、内回转术处理不当，以及应用麻醉、镇痛、催产药物不妥等都可引起胎儿或新生儿窒息。肺内胎粪羊水吸入、颅内出血、出生后的极低出生体重儿肺发育不成熟，严重的中枢神经系、心血管畸形和膈疝等都可导致出生后的新生儿窒息。

　　患儿主要表现为呼吸障碍，往往先有过度呼吸，随之迅速转入原发性呼吸暂停，但不久即出现节律性喘息状呼吸，频率和强度逐渐减退，最后进入继发性呼吸暂停。心率和血压的变化一致，随呼吸变化而改变，在过度呼吸时心率加快、血压稍升，至原发性呼吸暂停时心率减慢，血压下降，喘息状呼吸时心率血压可稍上升，进入继发性呼吸停止后又随之下降。由于呼吸和循环的停止，影响全身缺氧和代谢障碍，发生各种并发症。

　　重度窒息或缺氧较久可引起多脏器损害，尤以脑、肾、心、肺为多见。

　　1。脑 窒息后可发生缺氧缺血性脑病，这是脑瘫主要危险因素之一。

　　2。肾 损害程度悬殊很大。肾静脉栓塞时可有肾肿大和血尿，肾小管坏死时尿蛋白阳性并有细胞及管型。窒息后肾功能损害时常伴低钠血症。肾功能衰竭时血钾升高。

　　3。心 缺氧时影响心脏的传导系统和心肌。重症时心律不齐或缓慢。心功能不全。极重时出现心力衰竭。

　　4。肺 窒息后容易继发肺炎。积极复苏者尚须注意气胸。急性左心衰及出血性肺水肿可导致大量肺出血。低氧血症及酸中毒可导致肺血管收缩和持续肺动脉高压，后者也与生前宫内慢性缺氧肺动脉管壁肌肉增厚和窒息时羊水吸入肺动脉栓塞引起释放血管调节剂收缩肺动脉有关。

　　5。其他 由于能量消耗剧增而出现酸中毒，糖原减少后则出现低血糖;钙调节功能减弱易发生低血钙。窒息后代谢障碍还可有低镁、高磷酸盐和高血氨等。

　　窒息时因有血管收缩，凝血因子消耗，易发生DIC。此外尚可有局部出血，如胃肠道应激性溃疡。以及因血液重新分配和恢复期过早喂养导致的坏死性小肠结肠炎。窒息还可降低胆红素与白蛋白的联结力使黄疸加深、时间延长。

　　肾、心、肺及其他脏器和系统的损害又进一步加重机体缺氧、酸中毒和其他代谢紊乱，进而增加患缺氧缺血性脑病、胆红素脑病和其他脑损伤的可能性。

　　对于未成熟儿，痉挛性脑瘫与导致脑室旁白质软化的缺氧缺血有非常密切的关联。而对于足月儿。很难判定缺氧对脑瘫发病的影响。在国外的一项研究中，以Apgar评分作为出生窒息的指示变量。当正常出生体重儿的5min Apgar评分≤3时，罹患脑瘫的概率为5%;当10min Apgar评分≤3时，罹患脑瘫的概率为17%;当20min Apgar评分≤3时，罹患脑瘫的概率为57%。当5min Apgar评分较低时，胎粪污染及中高位使用产钳使脑瘫发病危险性增加。

　　北京医科大学中国妇婴保健中心的研究结果显示，新生儿窒息的危险度高达37。8(95%可信限：18。5，76。9)。

　　过去曾认为新生儿窒息是脑瘫单独的、重要的危险因素，现在则不然。目前比较一致的看法是，新生儿窒息可能是脑瘫发展过程的一个中间环节，或者至少在脑瘫病因中不再占据主导地位。

　　目前在病因研究中，新生儿窒息的概念不够严谨，常将如下诊断等同于新生儿窒息，如胎儿窘迫、胎儿心率缓慢、产程延长、难产、脐带绕颈、羊水胎粪污染、低Apgar评分、颅内出血或酸中毒等。

　　二、产伤

　　新生儿在出生时由于头盆不称、急产、不恰当的助产均可引起不同程度的机械损伤。这些机械损伤包括软组织损伤、出血、神经损伤、脊髓损伤、骨折及内脏损伤等。产伤除了可能直接引起颅内出血和脑组织挫伤外，还可能由于骨折、脊髓损伤、内脏损伤等引起出血、休克、呼吸衰竭、心力衰竭，进而导致脑组织的缺氧缺血性脑损伤。新生儿颅内出血可使儿童脑瘫发生的危险性增加60倍以上。

　　产伤性颅内出血多见于足月儿及异常分娩新生儿，尤以臀位居多。产伤引起的颅内出血以硬脑膜下出血及硬脑膜外出血为多见。多因机械性损伤使大脑幕及小脑幕撕裂。或使脑膜中动脉撕裂。严重者以死胎死产娩出，或娩出后难以建立呼吸。可无临床表现。或可急剧恶化。常见类型为出生时有窒息，生后24h内出现症状，少数可在2～3天表现症状。症状可表现为大脑皮层兴奋性增高，如烦躁不安、脑性尖叫、肌肉震颤、眼球颤抖等或皮层抑制状态，如肌张力减低、淡漠、嗜睡、反射消失、昏迷等。呼吸暂停或呼吸不规则是严重颅内出血的最常见症状。

　　危重病儿常表现为急剧恶化型或断续进展型。急剧恶化型在数分钟至数小时内病情急剧进展，出现意识障碍、呼吸暂停、光反射消失、凝视、肌张力低下或周身强直性惊厥、前囟紧张隆起、出现难以纠正的酸中毒或猝死。断续进展型症状在数小时或数天内断续进展，可出现病情缓解间隙。表现为神态异常、四肢张力低下，但不发生昏迷，可存活或进一步恶化死亡。

　　产伤的预后随出血部位、伴随疾病及脑损害程度而异。轻度颅内出血者90%均能存活，其中约10%～20%可发生脑积水;重度颅内出血者病死率超过50%，约2/3存活者可发生脑积水、脑瘫和智力低下等神经系统后遗症。

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