小儿结脑之特点

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　　结核性脑膜炎(简称结脑)是由结核杆菌所引起的中枢神经系统感染，是小儿结核病中最严重的病型，多发生于初染结核后1年以内，尤其是初染结核后3～6个月。结脑曾经是小儿时期较为常见的中枢神经系统感染性疾患，严重危害小儿的健康和生命，并发症和神经系统后遗症也较为多见。随着人民生活水平和卫生状况的不断改善，以及卡介苗的普遍接种，近年来该病的发病率已大为降低。诊断治疗措施的不断进步，也大大改善了结脑的预后。但如果诊断或治疗不够及时恰当，预后仍不容乐观。早期诊断和合理治疗是改善该病预后的关键。结脑主要见于l～5岁小儿，以3岁以内婴幼儿最多见，约占60%，但近年来学龄或学龄前儿童患者也不少见。

　　【病因与发病机制】结脑是由结核杆菌所引起的中枢神经系统感染。结核菌属于分枝杆菌属。对人类致病的主要为人型和牛型两种，以人型结核菌最为常见。结核菌可经呼吸道或消化道侵入体内产生肺部或肠道原发病灶。少数经皮肤感染发生皮肤结核，个别可经胎盘侵入而发生先天性结核。

　　结脑大多通过血行播散发生，为全身性粟粒结核病的一部分，约40%发生于粟粒型肺结核患儿。死亡病例的病理解剖发现，90%以上合并全身其他脏器结核病，尤以合并肺结核者多见，可合并肝、脾、肾的粟粒结核，以及肠或肠系膜淋巴结核。结核性脑膜炎主要通过血行一脑脊液途径而发生。此外也可因脑实质或脑膜干酪灶破溃而引起。个别可因邻近组织，如脊柱、颅骨或中耳与乳突等的结核灶直接蔓延侵犯脑膜。

　　【病理】软脑膜弥漫充血、水肿、炎性渗出，并形成许多结核结节，脑回普遍变平，蛛网膜下腔可见大量炎性渗出物积聚。因重力作用及脑底血管、神经周围的毛细血管吸附作用等，炎性渗出物易在脑底诸池聚集。故结脑以脑底脑膜炎最为常见。延髓、桥脑、脚间池、视神经交叉及大脑外侧裂等处的蛛网膜下腔内常积存较多灰白色乃至灰绿色混浊渗出物。炎症可波及脑干、脊髓及神经根。渗出物中可见上皮样细胞、郎罕细胞及干酪坏死。浆液纤维蛋白渗出物波及颅神经鞘，包围挤压颅神经，引起颅神经损害，临床常见面神经、视神经及眼球运动(Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ)神经等颅神经麻痹。脑膜炎症可累及脑皮质而形成结核性脑膜脑炎。少数病例在脑实质内有结核瘤。有时炎症蔓延至脊髓膜、脊髓及脊神经根，出现截瘫等脊髓功能障碍。脑血管炎症十分常见，血管周围有炎症细胞(浆细胞及淋巴细胞)浸润。早期主要为急性动脉炎，病程较长者血管增殖性病变逐渐明显。可见栓塞性动脉内膜炎，严重者可引起脑梗塞或出血。室管膜及脉络丛亦有炎症性渗出物，出现脑室管膜炎。由于脉络膜充血及室管膜炎致脑脊液生成增加或脑室梗阻，以及病程后期脑膜炎症粘连使脑蛛网膜粒及其他表浅部的血管间隙、神经根周围间隙脑脊液回吸收功能障碍，半数以上的结脑患儿发生交通性或梗阻性脑积水。

　　【临床表现】

　　1。结核性脑膜炎的常见表现

　　(1)起病小儿结脑发病多较为缓慢。部分可起病较急，特别在婴儿可见起病急骤者。甚至以惊厥为首发表现。

　　(2)一般症候主要为结核中毒症状，包括发热、盗汗、食欲减退、便秘或腹泻、消瘦、睡眠不宁、性情行为及精神状态改变等功能障碍症状。

　　(3)神经系统症候包括脑膜刺激征，颅神经(Ⅶ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅱ等)麻痹，惊厥或瘫痪等脑实质受累症状，颅内压增高征(剧烈头痛、喷射性呕吐、外展神经麻痹、前囟膨隆或颅缝裂开、视乳头水肿等)，以及脊髓症候等。

　　2。病程分期

　　根据临床表现，结脑的病程可分3期。一般病程3～4周，无特效治疗以前死亡率为100%。但随着抗痨药物的出现和治疗方法的不断改进，目前如能早期诊断，正确治疗，结脑完全可以治愈。

　　(1)前驱期(早期)　约1～2周。主要表现为精神状态的改变，如烦躁易激惹、疲倦怠动、精神不振或眼神呆滞等。此外可有低热、食欲减退、睡眠不安、消瘦、便秘或呕吐。年长儿可自诉非持续性头痛，多较轻微。

　　(2)脑膜刺激期(中期)　约1～2周。多在发病1～2周后进入本期，婴幼儿可起病急骤，前驱期很短或无，甚至一发病即出现脑膜刺激症状。头痛加重或持续，呕吐加重并可变为喷射状。逐渐出现嗜睡，或嗜睡与烦躁不安交替。常见痛觉过敏。可有惊厥发作，但一般尚未出现惊厥持续状态，发作后神志清醒。常见体征有颈抵抗、克氏征、布氏征、前囟饱满或膨隆、巴氏征、浅反射减弱或消失、深反射亢进等。常见颅神经麻痹症候，如复视、眼外肌瘫痪、瞳孔散大或不等大、周围性面瘫等。部分患儿可有脑积水及严重颅压高的症候，如高热，呼吸节律不整，头颅叩诊呈破壶音，头皮静脉怒张，头面部浮肿，视乳头水肿等。

　　(3)昏迷期(晚期)　约l～3周，早中期症状逐渐加重，意识障碍逐渐加重，终致进入完全昏迷，多于严重惊厥发作后发生。惊厥发作频繁或呈持续状态。脑积水及颅压增高更为明显，甚至发生脑疝。四肢肌肉逐渐松弛、瘫痪或呈去大脑强直，出现尿潴留，一切反射消失。最终多死于呼吸及心血管运动中枢麻痹。

　　3。病变类型

　　根据病理变化和临床特征，小儿结脑可分为以下4型。

　　(1) 浆液型

　　脑膜刺激症状及颅神经障碍不明显，脑脊液改变轻微，生化检查无异常。浆液性渗出物局限于颅底。经抗痨治疗后症状及脑脊液变化很快消失。本型病例临床所见不多，大多属早期病例，常在粟粒性结核病患儿常规腰穿时发现。早期结脑病例的半数为浆液型。

　　(2)脑底脑膜炎型

　　为最常见的一型。炎性病变主要位于脑底。临床常有明显的脑膜刺激症状及颅神经障碍，可有程度不等的颅压高及脑积水症状，但大多无局灶性脑症状。脑脊液改变典型。本型可见于各年龄组，占全部结脑患儿的半数以上。其中大多数属中期，也可为晚期病例。本型较浆液型预后差，特别是原发耐药结核菌感染者。但如及时诊断，正确治疗，多数病例预后仍相对较好。

　　(3)脑膜脑炎型

　　脑膜和脑实质均受累，占结脑总数的44%。可见脑实质炎症充血或出血，多数为点状出血，少数呈弥漫性甚至大片出血。脑血管变化明显，可见到脑梗塞和软化，出现肢体瘫痪或卒中、偏瘫、失语。基底神经节受累可致手足徐动或震颤。结核病累及脉络丛或脑室管膜可引起脑室管膜炎，颅内压增高和脑积水症状显著。当炎症波及间脑时可出现植物神经功能紊乱，炎症蔓延到延髓或因严重颅压高或脑疝压迫延髓时可导致死亡。本型病情明显重于前两型，病程常迁延不愈，或伴有恶化及复发，预后差。脑实质损害及脑积水严重者，即使临床恢复，亦常留有严重后遗症。但脑脊液变化常较脑底脑膜炎型轻，且可较快恢复。

　　(4)脊髓型

　　结核性病变蔓延到脊髓膜及脊髓，占结脑总数的1。5%。除脑和脑膜症状明显外，伴有明显的脊髓及脊神经根的功能障碍，出现截瘫、感觉障碍、括约肌功能障碍、神经性营养障碍等。常有脑脊液循环梗阻现象，脑脊液可呈黄色，蛋白明显增高，我科一例脑脊液蛋白达18g/L。本型一般病程长，易复发，预后不良，死亡率虽不高，但常遗留截瘫等后遗症。

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